1SCCM：美国重症医学会A.S.P.E.N.：美国静脉暨肠道营养学会2009 SCCM & ASPEN guideline成人重症病患营养支持治疗准则2009 SCCM & ASPEN guideline1目录1. 早期肠道灌食2. 肠道灌食量3. 肠道灌食耐受性及成效监测4. 肠道灌食配方选择5. 辅助治疗6. 肺衰竭7. 肾衰竭8. 急性胰脏炎9. 为重症及手术病患设计的雀巢营养品2009 SCCM & ASPEN guideline本准则节录自 McClave SA, MartindaleRG 等人所著之「重症病患营养支持治疗之给予与评估准则： 美国重症医学会（SCCM） 及美国静脉暨肠道营养学会（A.S.P.E.N.）」。JPEN2009;33(3):277–3162009 SCCM & ASPEN guideline3早期肠道灌食对无法自主吞食的重症病患，应由肠道营养方式给予营养支持治疗。C对需要接受营养支持治疗的重症病患，肠道营养优於静脉营养。B肠道灌食应在住院后的 24 至 48小时内尽早开始给予。C灌食量应在开始灌食后的 48 至 72小时内，逐渐增加至目标量。E重症病患若有血流动力不稳定之现象，应暂停肠道灌食，直到病患完全复苏且稳定后再开始给予。E实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline4加护病房病患是否已有肠蠕动音及是否已排气或排便，均不影响肠道灌食的给予。B在加护病房内可选择经胃或小肠灌食。但对高吸入性风险或对胃灌食无法耐受之重症病患，应采取经小肠灌食。C若已多次因胃残留量大到需暂停肠道灌食，可考虑改为经小肠灌食。E实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline5肠道灌食量病人在住院第一周内，肠道营养所提供的热量应达目标卡路里的50 至 65% 以上，以达临床治疗效益。C病人在使用肠道营养 7 至 10 天后，若仍无法达到所需之热量（目标卡路里的 100%），即应考虑开始给予静脉营养补充。E病患在开始肠道营养治疗的 7 至10 天之前，先给予静脉营养并不会改善病患的预后，且可能有害。C身体质量指数（BMI）小於 30 的病患，每日蛋白质需求量应依实际体重给予1.2 至 2.0 克／公斤，但在烧伤或多重创伤的病患，需求量可能更高。E实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline6对肥胖的重症病患，建议在容许范围内给予低量或低卡的肠道营养。对所有身体质量指数（BMI）大於30 的肥胖病患，肠道营养之灌食量不应超过所需目标热量的60 至70%，或是依实际体重每日 11 至 14大卡／公斤（或依理想体重每日 22至 25 大卡／公斤）；BMI 介於 30 至 40 的病患，其蛋白质供给量，应依理想体重给予大於或等於 2.0 克／公斤；BMI 大於 40 之病患则应依理想体重给予大於或等於 2.5 克／公斤。D实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline7肠道灌食耐受性及成效监测若病患未出现其他无法耐受之现象，应避免为了使胃残留量小於500 毫升，而暂停肠道营养的给予。B病患在进行诊断检验前后的短暂禁食（NPO）期间应减至最短，以预防营养不足及肠阻塞(ileus) 期的延长。肠阻塞(ileus) 可能会因禁食而延长。C接受肠道营养的病患应评估吸入性风险 (Aspiration)。E以下措施证实可降低吸入性风险：实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline8所有接受肠道营养的加护病房病患，床头应升高 30 至 45°。C对高危险群或无法耐受胃灌食的病患，应将肠道营养改成连续灌食。D在临床适用的情况下，应给予病人促进肠道蠕动的药物，如促蠕动药物（prokinetic drugs）或成瘾性麻药拮抗剂（narcotic antagonists）。C应考虑将灌食管置於幽门后(postpyloric)的位置。C应考虑使用含 chlorhexidine 的漱口水，每日两次，以减低呼吸器相关吸入性肺炎的风险。C实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline9肠道灌食配方选择免疫调节性肠道营养配方（指添加精胺酸 [arginine]、麸醯胺酸[glutamine]、核酸 [nucleic acid]、ω-3脂肪酸 [ω-3 fatty acids] 及抗氧化剂[antioxidants] 等营养补充物）应使用於适当的病患族群：• 外科重大手术• 创伤• 烧伤• 头颈癌• 使用呼吸器之重症病患且小心用於严重败血症病人外科重症病患 A 级内科重症病患 B 级AB实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline10不符合免疫调节性营养配方使用条件之加护病房病患，应接受标准肠道营养配方。B对急性呼吸窘迫症候群（ARDS）及严重急性肺损伤（ALI） 病患，应给予含有抗发炎脂肪酸（如ω-3 鱼油、琉璃苣油）及抗氧化剂等的肠道营养配方。A为使免疫调节性营养配方发挥最佳疗效，免疫调节性营养配方应提供至少目标需求热量的 50 至 65%。C若病人出现腹泻现象，可考虑使用含有可溶性纤维或小胜肽（smallpeptide）之营养配方。E实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline11辅助治疗对移植、腹部重大手术及严重创伤的特殊重症病患，使用益生菌经证实可改善预后（主要为减少感染）。C由於缺乏预后改善的实证，因此目前并不建议一般加护病房病患使用益生菌，且菌种本身的异质性无法有通则性的建议，所以目前对急性坏死性胰脏炎病患不建议使用益生菌。所有接受特殊营养治疗的重症病患，均应提供含有抗氧化维生素及微量元素（尤其包含硒）的配方组合。B实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline12对於烧伤、创伤及加护病房病患，给予肠道营养时，应考虑添加肠道麸醯胺酸（glutamine）。B可溶性纤维可能对已完全复苏、血液动力稳定、正接受肠道营养治疗且有腹泻症状的重症病患有所助益。不溶性纤维应避免使用在所有重症病患。肠缺血及严重肠胃蠕动异常的高危险群病患均应避免使用可溶及不溶性纤维。C实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline13肺衰竭对急性呼吸衰竭的加护病房病患，不建议例行给予高脂低醣( 以调控呼吸商及降低CO2 产生) 的营养配方。E对急性呼吸衰竭病患，应考虑使用限水浓缩热量的配方。E应密切监控病人的血清磷浓度，并在需要时适当补充。E实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline14肾衰竭加护病房急性肾衰竭或急性肾损伤的病患，应给予标准肠道营养配方，并遵循加护病房之标准建议来供应蛋白质及热量。若病人出现或产生明显电解质不平衡的现象，可考虑使用含有适当电解质浓度的肾衰竭特殊配方。E对接受血液透析或连续肾替代性治疗之病患，蛋白质摄取量应增加，其上限为每日 2.5 克／公斤。而肾功能不全患者，不应为了避免或延迟进行透析治疗，而限制蛋白质的摄取量。C实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline15急性胰脏炎急性胰脏炎病患，应置放鼻胃管，且应於体液补充完成后尽早开始肠道营养治疗。C轻度至中度急性胰脏炎病患，并不需要接受营养支持治疗，除非发生了并发症或无法於 7 天内恢复至由口进食。C严重急性胰脏炎病患，可经由胃或空肠给予肠道灌食。C实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline16严重急性胰脏炎病患，下列处置方式或许有助於改善对於肠道灌食治疗之耐受性：住院后开始给予早期肠道灌食，减少肠阻塞(ileus) 的时间。C将灌食管的末端放置於较远端的胃肠道。C肠道灌食的蛋白质配方， 可改为小胜肽(peptides)；长链脂肪酸可改为中链三酸甘油脂或无脂(Fat –Free) 的元素配方。E实证等级2009 SCCM & ASPEN guideline17为重症及手术病患设计的雀巢营养品佳易得® 胜肽 配方专为重症病患设计的早期肠道营养强化配方：• 胜肽配方能增加肠道血流1• 乳清蛋白含丰富 Cystien 有助Glutathione 合成，提升身体的保护力2,3• 乳清蛋白刺激胰岛素的分泌及降低血糖反应4• 中链脂肪酸帮助降低 Proinflammatorycytokines22009 SCCM & ASPEN guideline18饮沛®经临床研究证实，含有精胺酸(arginine)、ω-3 脂肪酸（ω-3 fatty acids）及核苷酸(nucleotide) 的独特专利，符合欧美营养学学会对肠道免疫营养配方的建议，可减少感染及住院天数 5,6,7。饮沛® 配方获得美国重症医学会(SCCM) /美国静脉暨肠道营养学会(A.S.P.E.N.) 以及欧洲静脉暨肠道营养学会(E.S.P.E.N.)给予 A 级建议8，适用於下列患者：• 腹腔癌手术• 头颈癌手术• 创伤2009 SCCM & ASPEN guideline191- Zologa G Feeding the hemodynamically unstablepatients: A critical evaluation of the evidence. ClinicalNutrition Week. 2005 :12-192 - Bray T & Talyor G. Tissue glutathione, nutritionand oxidative stress. Can J Physial Pharmocol1993:71:746-7513 - Rowe et al. To determine the incidence ofglutathionedepletion in ICU patients and if a diet high in cysteinecan replete GSH. J Am Call Nutr 1994;124:323-3304 - Hirsch et al. Determination at the glycemic andinsule indices of tube feeding formula utilized inmetabolically stressed patients . ESPEN 2004 ( Abs)5 - Braga M, Gianotti L, Nespoli L et al. NutritionalApproach in Malnourished Surgical Patients: AProspective Randomized Study. Arch Surg 2002; 137:174-180.6 - G i a n o t t i L , B r a g a M, N e s p o l i L e t a l . ARandomized Controlled Trial of Preoperative OralSupplementation With a Specialized Diet in PatientsWith Gastrointestinal Cancer. Gastroenterology 2002;122: 1763-1770.7 - Waitzberg, D, Saito H, Plank L et al. PostsurgicalInfections are Reduced with Specialized NutritionSupport. World J Surg; 30: 1592-1604.2009 SCCM & ASPEN guideline208 - A. Weimann et al. ESPEN Guidelines on EnteralNutrition: Surgery including Organ TransplantationClinical Nutrition,2006; 25: 224-244.所有商标属於 Société des Produits Nestlé S.A.,Vevey, Switzerland 所有2009 SCCM & ASPEN guideline2009 SCCM & ASPEN guidelineTIME IS CRITICALguideline2009 /SCCM & A.S.P.E.N成人重症病患营养支持美编设计：时新出版有限公司住院第一周内肠道营养热量应达目标的 50至 65% 以上肠道灌食应在住院后的24 至48时内尽早开始给予灌食量 应在开始灌食后的48至72小时内逐渐增加至目标量
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